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明年元旦起实施 湖南职工医保慢特病门诊报销不设起付线

    从湖南省医疗保障局获悉，《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（以下简称《办法》）正式公布，自2023年1月1日起实施。该《办法》适用于湖南职工医保参保人。据统计，截至2022年10月底，湖南职工医保参保人有1049.78万人。

    《办法》明确，符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线。起付线俗称门槛费，是医保基金的支付标准线，在该起点以下的医疗费用，由参保人员承担。不设起付线，让慢特病患者得到的保障更为有力。

    在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

    此次，首批纳入门诊慢特病病种范围的共有43个病种，每月医保支付限额从120元至4250元不等（特殊单列保障政策除外），详见表格《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准》。

    参保人如何申请？职工医保参保人员需向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；相关病历资料或相关检查资料。二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审，评审委员会办公室定期组织专家进行复核，参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。

    参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

    参保人员原则上应在医保部门公布的定点医药机构就诊或购药（符合条件的异地就医人员应在居住地定点医药机构就诊或购药）。超过门诊慢特病药品费用限额、明显不合理的药品费用，不得纳入慢特病门诊待遇保障范围。

    《办法》明确，门诊慢特病病种范围、用药指南、单列支付药品目录由门诊慢特病评审委员会协助省级行政部门进行动态管理。评审委员会由各级医保、财政、卫健部门组成。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药zhuan家评审的原则实施。

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